隨著醫保覆蓋面的全民擴容，醫保基金支付壓力持續增大，各種違法違規套取醫保基金的現象較為突出，原有的醫保管理方式在適應目前醫保基金結算和監管等方面顯得乏力。有鑒于此，杭州、湛江等地建立并依托“醫保基金智能管理平臺”，創新醫保監管方式，遏制了騙保、欺詐等多年根治不愈的醫保亂象，同時對“過度醫療”“大處方”等筑起了“規則篩查”大網，使醫保作為撬動公立醫院改革、藥品流通體制改革的支點作用初顯。
醫保覆蓋面擴容監管面臨挑戰
隨著醫保覆蓋面的全民擴容，一方面醫保基金支出壓力增大，另一方面各種違法違規套取醫保基金的問題較為突出。記者調研發現，原有的醫療保險管理手段在適應目前醫保基金結算和監管等方面顯得乏力，醫保監管方式亟待進一步創新。
“目前醫保監管的主要矛盾是能力與發展跟不上。”浙江省人社廳醫保處處長胡長恩說，浙江省醫保管理機構與編制按500萬參保人數設置，但截至去年，浙江省歸屬人保部門的醫保參保人數達到近4000萬人。
醫保擴容后城鎮參保人數趨于穩定，籌資增速明顯下降，醫保基金支出壓力增大。根據財政部公布的2013年社保基金預算編制情況，2013年全國城鎮職工基本醫保基金收入預計達6189億元，同比增長11.2%，低于過去五年20%左右的平均增速。
在醫保基金支出壓力日增的情況下，一些地區不同程度存在著過度診療、重復用藥等過度醫療服務行為，以及冒名、虛假就醫、掛床、分解住院、刷卡套現、倒賣藥品等醫保欺詐違規行為。
復旦大學社保研究中心研究員封進認為，醫院和醫保結算費用是后付制，醫生主導費用有牟利沖動，是當下過度診療的主要原因。醫保覆蓋后，患者因為能報銷，也就會更多地去看病。這些都會導致醫保費用支出不合理增長，給醫保基金帶來風險。
對于侵蝕醫保基金安全的行為，據一些業內人士反映，醫院方面主要表現為：要求病人辦理“假出院”手續或讓未達到出院標準的病人出院，簡單機械地限制病人住院天數；限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品；過度使用醫保范圍外的藥品、診療項目、服務設施；甚至通過各種方式要求參保人員自費承擔醫保范圍內的藥品等問題。
在患者方面，杭州、湛江等地醫保工作人員反映，除有明顯作案意圖的騙保、套保行為之外，還存在人為超量開藥“掛床住院”等多種方式。甚至在部分地區還出現了個別農民利用熟人、親戚關系借用他人的醫保證件，偽造虛假醫療手續報銷。
記者調研發現，大多數地區還在沿用按項目付費的后付制醫保支付方式，最大的弊端在于無法約束醫療服務提供者誘導參保人購買服務的行為，從而導致醫療費用居高不下。一些業內人士認為，當前醫保覆蓋面不斷擴大，監管機制卻沒有相應跟進完善，導致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化，而醫保部門取證難度大，執法手段還是依靠現場檢查。
構建全新監管體系構筑“大網”規范診療
適應癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽性率、抗生素合理應用……一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫保監管體制機制建設，正在杭州、湛江等地悄然展開，其抓手是全面推行“醫保基金智能管理系統”。
這一系統對定點醫療機構上傳的全部醫療費用單據和明細項目數據進行比對、篩選，通過“報銷規則”的應用，排查不符合醫保支付規定、需要人工進一步核查的費用明細；通過“臨床規則”的應用，協助排查日常診療和用藥的合理性選用問題。
目前，杭州實施的規則為38個，其中，34個為“報銷規則”，4個為“臨床規則”。“報銷規則”主要是杭州市醫保政策、三大醫保報銷目錄，諸如定點醫療機構醫療保險住院次均費用、平均住院天數、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用比例、住院次均費用的關鍵指標。
杭州市醫保信息中心負責人說，按照“報銷規則”，對于參保人員頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等，超過限定療程、醫用材料與治療項目不符合等現象，系統都會發現。
“臨床規則”是以臨床醫學經驗來審核每一份治療方案。從藥品、診療項目、材料的適應癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規診療及用藥劑量限制等方面，進行醫療服務監控。
杭州醫保部門負責人表示，該系統借鑒了國際上尤其是美國、加拿大近30年的先進經驗和積累，結合本地區醫保、醫藥等政策，旨在通過提高醫保管理機構的單據審核效率。
“我們現在能做到對每一份處方進行實時審核。”杭州市醫保信息中心有關人士表示，杭州試行的醫保智能審核系統，能對海量報銷單據進行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫療行為和隱蔽比較深的欺詐違規行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節約了大量的人力物力。
目前，新監管方式的效果已顯現。杭州市醫保局局長謝道溥說：“9個多月 來 ，重 復 用 藥 的 問 題 單 據 減 少45.8%，中藥飲片超量的問題單據減少81.5%，說明新的審核系統起作用了，最終節約了醫保基金支出。”
杭州、湛江醫保試圖構建全新的監管系統，動力來自于全國醫保“擴面”后的監管壓力。“我們能做到對每一份處方進行實時審核和扣費。”杭州市醫保信息中心有關人士表示，杭州試行的醫保智能審核系統，能對海量報銷單據進行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫療行為和隱蔽比較深的欺詐違規行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節約了大量人力物力。
成為撬動公立醫院與藥品流通體制改革支點
杭州、湛江等地探索運用新的醫保監管方式，提升了醫保基金使用效率和規范醫療服務，得到專家學者、醫生和醫保人員的認可。鄭州、海口、荊州、武漢等地區也開始逐步試點實施。一些專家認為，此項試點作為撬動公立醫院改革、藥品流通體制改革的支點作用明顯，具有在全國進一步推廣的借鑒意義。
一是，強化醫保監控引導醫療機構主動控制成本。杭州、湛江、海口等地的醫保部門的負責人表示，正因為有了專業和技術手段方式，醫保部門可以有理有據地對醫院診療行為進行規范與引導。
二是，有助建立“談判”機制，合理劃分醫保“蛋糕”。使醫保公共預算制度更加“公開、透明”，推動形成醫師協會、醫療機構協會的廣泛參與的“談判”機制。
三是醫保對醫療數據信息進行研發分析仍需強化。醫保經辦部門人員通過運用醫保的智能監管系統，既提高審核效率，又增強醫療服務經驗積累、數據精細統計等專業化監管能力，使智能化醫保基金監控管理落到實處。