【醫學名家談】
醫者，應有頂天的追求，立地的情懷。何為頂天？做高深的學問，解決復雜的疑難疾病，創新重大科技問題；何為立地？服務社區，為民眾提供預防、診療、康復、慢病管理、高齡照護等服務，構建覆蓋全域、全人群、全周期、全維度的健康醫療服務體系。
國家針對健康科技創新的重視程度前所未有。科技創新要堅持“四個面向”，即面向世界科技前沿、面向經濟主戰場、面向國家重大需求，第四個“面向”專指人民生命健康，也為醫學領域的科技創新舉旗定向。
科學研究的范式亟待轉化
■要從知識驅動型向問題驅動型轉變
■要扭轉中國科技創新投入與產出不相稱的局面
范式是指一個科學共同體所共同遵循的價值觀、基本理論、定律法則、實踐規范、技術標準及可效仿范例等學術要素的集合。當前在醫學研究領域主要有兩種范式：知識驅動型的研究范式與問題驅動型的研究范式。
所謂知識驅動型，也被稱作學科驅動型。其創新的動力主要來源于學者個人的好奇心和求知欲。這種研究范式的目的是不斷地創造知識、迭代升華知識，從而建構一個更加完善的知識體系，不存在功利性，并非為了解決具體的社會經濟發展問題。在科學發展的早期階段，知識驅動型的創新推動了科學與社會的積極發展，如進化論、細胞學說的提出，都為后續的醫學研究帶來了一系列原理與方法上的突破和發展。
然而，近年來知識驅動型研究的模式開始遇到瓶頸，其以學科為界限的組織形式存在固有的孤立性，創新能力與解決科學問題的能力屢屢受到制約，難以對復雜的疾病現象及其本質做出科學的解析。并且這類模式的評價標準較為單一，以論文、學歷、學銜等指標為評價標準，對各領域的學科發展都產生制約。
而在問題驅動型研究范式中，創新的內在動力就是真實世界所面臨的需要解決的問題。這種模式具有濃厚的社會屬性和功利性色彩，圍繞現實需求，以研發新穎、實用的科技產品為目標，組織形式是開放的，鼓勵多學科交叉融合。不同于知識驅動型研究范式以單一學科知識體系的完善為目標，問題驅動型研究范式是為了解決社會經濟發展中的問題，同時自然地生發出新的知識和理論，從而推進整個學科的快速發展。
問題驅動型的研究范式具有多元的評價標準，不僅僅有論文因素，還看重研究成果的學術價值、社會價值、經濟價值。所謂“沒有創新的研究是瞎搞，沒有產品的研究是白搞”，這句話就充分體現了問題驅動型研究范式的核心理念。未來的醫學科研機構如果總是標榜排名、論文數量、影響因子，其實是不自信的，應該要看研究真正給病人帶去了什么樣的價值，為社會的健康醫療服務體系創造了什么樣的效益。
中國目前醫學研究的投入居全世界第三位，但從中國中高端醫療器械進口和國產的比例來看，中高檔的生理監護儀、呼吸機大部分都是進口的，CT機80%是進口，超聲儀器90%是進口，磁共振90%是進口，心電圖機90%是進口……藥品的進口也依然處于上升趨勢。我國目前論文的產出已經位居全世界第二位，但單篇論文的引用量在世界上的排名仍然很靠后，這與我們的投入是不相稱的，必須要轉變目前的醫學研究范式。
以知識驅動的研究范式向以問題為驅動研究范式轉變，就是要鼓勵多學科多領域的合作研究，強化價值導向的成果評價，科學研究的最終目的是服務社會經濟發展，而非僅僅成就一些發表論文的學者。
醫者需要以臨床為驅動的科學研究
■打造臨床+多學科的交叉研究
■論文只是科學研究的副產品
■臨床醫生在CDR范式中起主導作用
醫院作為直接服務病人的地點，有著進行問題驅動型科研得天獨厚的優勢，同時也最有資格評價科研成果的價值，應該建立一個更好的科學評價體系來鼓勵醫生做有價值的研究。
北京清華長庚醫院踐行著CDR范式(Clinic-Driven Research，臨床問題驅動型研究)，這種范式引導臨床醫生以實際臨床問題為導向，把臨床問題分析定義為科學問題或是技術問題來進行學術研究。過程中，臨床醫生不具有的技術和知識，可以聯合科學家和工程學家一起研究解決，形成“臨床+多學科”的交叉研究，包括轉化醫學、社會科學、人文科學都可以相互結合來做研究。如健康大數據的研究中，個人隱私的保護、數據在不同的中心之間可信地交互等問題，就會需要聯合法學專家……
臨床醫生通過與相關領域的專家學者建立伙伴關系，形成解決方案，許多健康醫療體系中的關鍵問題都能迎刃而解。這種方案可以是疾病診斷治療的標準規范，可以是實踐指南，也可以是創新藥品或者醫療設備，都統稱為科研產品。論文只屬于其中的副產品，醫生并不排斥論文，因為有了論文科研成果和產品才能為更多的醫生、同行所應用，才能更廣泛地造福病人、造福社會。醫學研究的價值是可以通過論文來體現的，但不能以論文為唯一衡量標準。
CDR范式中的解決方案會回到臨床，通過具體應用來檢驗。其中出現的新問題再繼續研究優化，從而形成閉環的研究思路，這與知識驅動型研究有著極大區別，后者是依靠海量的文獻，在文獻中找到前人沒有研究過的問題或者研究的缺陷，再去設計研究，極易產生研究套路，即便產出高質量的論文，但按照科研套路設計的問題或許并不是真實世界中所面臨的問題。
臨床醫生在CDR范式中應該起到主導作用，承擔使命肩負責任。首先，我們要有一雙發現問題的慧眼，并且能凝練為科學問題或技術問題，再對應地找到科學家、工程學家、社會學家、人文學家等合作伙伴，將問題與專家的知識、技術對接融合，共同發起研究。其次，我們要從臨床的需求來引導整個研究過程，最終提出解決策略和方案，使病人受益。
臨床醫生在整個CDR范式下大有可為，我們不能滿足于用現有的知識去照顧病人，要創造知識、創造技術，解決現有健康醫療服務中的難題和痛點。門診、手術、查房等臨床業務忙碌，不能成為臨床醫生在創新上不作為的借口，肩負起創新健康醫療服務體系、提高健康醫療服務能力的責任，是臨床醫生應有的姿態。
尋求多目標優化的外科干預
■“三要素平衡”的新法則
■可視化、可量化和可控化的確定性外科干預技術
我是一名肝膽胰外科醫生，想和大家分享的一點重要體會是——動手術不能以切除病灶作為最終目的，手術的最終目的是讓患者獲得最大化的健康收益。因此，要兼顧病人的臟器保護，和對病人全身的損傷控制，由此實現外科干預的安全、高效、微創，讓病情得到最佳的解決，這就是“三要素平衡”的法則。
在技術上實現三要素的平衡，需要依靠可視化、可量化和可控化的確定性外科干預技術。具體我們研究了計算機輔助手術規劃系統，依靠人工智能讓醫生可以全景式觀察肝臟結構、肝臟病灶位置，以及肝臟病灶與解剖結構的關系。過去做好一位病人的肝臟手術規劃大概需要2小時，現在運用此系統只需要15分鐘，大大提高了效率。在可視化的基礎上，我們研究了肝臟儲備功能的定量分析，明確肝臟切除時必須保留多少肝臟，病人才能安全，讓醫生“刀下有數”。在可控化技術方面，如控制肝臟血流出血的方法，過去是把整個肝臟的血流完全阻斷，這樣不可避免地會造成肝臟缺血。我們研究了選擇性門靜脈阻斷，這樣既能夠控制入肝血流，又能夠避免肝臟缺血造成的損害；我們還研究了肝臟入肝缺血的安全時限，這為我們設計優化肝臟手術時入肝血流控制方案提供了理論依據，等等。這些都是我們進行的問題驅動型研究。
通過一系列可視化、可量化、可控化的新技術，來實現“病灶清除”“臟器保護”“損傷控制”三要素平衡，形成了精準外科的理念和精準肝膽外科范式，目前在國內國際已被廣泛接受和推廣應用。
跨越基礎醫學研究與臨床研究的鴻溝
■隊伍建設：多維度的醫學隊伍與人才培養
■平臺建設：醫工交叉結合服務臨床驅動型醫學研究
■制度建設：布局系統思維方法，創新學術評價體系
當前，基礎研究和臨床研究之間還有鴻溝，要突破就要靠組織機制，即做好隊伍建設、平臺建設和制度建設，打造一個能充分發揮臨床醫生作用，促進臨床與基礎、理工科結合的臨床驅動型醫學研究體系。
綜合大學的醫科首先要建立三支醫學研究隊伍，分別是學者型醫師，專職的研究隊伍，以及來自生命科學、基礎醫學、理工人文學科的兼職研究隊伍。同時要健全三支支持隊伍，即技術支持隊伍、轉化支持隊伍、行政支持隊伍。目前北京清華長庚醫院正在搭建這樣的架構，希望能發揮醫療和行政分工協同治理的機制，從而高水平、高質量地建設科研平臺。
在人才培養方面，我們要布局包括醫工交叉在內的研究生培養。在醫生不同的發展階段，其學術研究介入的深度和高度是不同的。醫生個人的努力雖最為重要，但也需要機構的支持。目前北京清華長庚醫院成立了醫師發展中心，為醫師的職業發展和學術發展提供分階段、持續性的支持，讓每一位醫師都能得到穩健的職業發展。
在平臺建設方面，成立醫工交叉結合的研究中心與臨床研究實驗室，為整個醫工結合搭建一個大平臺。同時設立一系列以“雙PI”為基本原則的醫工結合項目。“雙PI”即同時有一位懂得領域痛點問題的臨床醫生，和一位非臨床醫學領域的專家來共同組成課題組，服從于臨床問題驅動型醫學研究的需求。
在數據時代，臨床醫學研究從方法學上也要轉型，包括思維方法和技術方法。過去的醫學研究之所以遇到瓶頸，很大程度上受到思維和方法的制約。現在我們進入智能科學時代，或者我們更希望它是一個系統醫學的時代，這個時代的一個特點是我們已經具有了對海量數據處理的能力、高速計算能力和人工智能技術，可以通過智能算法發現數據之間的關聯，結合醫學研究發現因果關系。所以我們應該通過系統的思維去解決對人體復雜疾病本質的認知，進而革新整個健康醫療理論和技術體系。
醫師差異化的發展路徑和分類評價的制度也需要不斷推進，清華大學臨床醫學院率先在國內進行臨床醫學學科人事制度改革，醫師根據個人興趣特長與組織發展需要，在學術型醫師(Academic clinician)、教學型醫師(Clinician educator)或研究型醫師(Clinician scientist)三者之中選擇一個專長領域，有側重地投入時間和精力，完成約定的臨床服務、醫學教育和學術研究任務，并接受學院的績效考核。如此促進整個臨床教師隊伍的全面能力建設，達成高水平醫學建設目標，同時，醫師個人的職業專長和學術特色得到充分發展，最終醫師個體弱項在群體中被互相彌補，從而規避了短板效應，而個人特長在群體中形成優勢互補，協同強大長板效應，成就了醫師群體優勢與個人專長完美結合、相得益彰的學術生態。
重點評價學術上的創新理論和技術方法，突出其對改變臨床實踐和教學實踐的價值，建立基于多重價值的評價體系，推動以臨床問題為驅動的研究。在大學內就需落實關于知識產權管理的規定，提高醫師和合作專家的積極性，最終為臨床醫學和基礎醫學研究之間搭起一道彩虹。
(作者：董家鴻，系中國工程院院士、北京清華長庚醫院院長)